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Affections de longue durée (ALD)

 

FOCUS : Définition

Certaines affections de longue durée (A.L.D.) sont dites « exonérantes ». Il s'agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur.   

Les règles de prise en charge

Afin de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, il faut justifier :

  • d'une affection de la liste A.L.D. 30 ;
  • d'une affection dite « hors liste », il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A.L.D. 30, et comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
  • d'une polypathologie invalidante, qui nécessite des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

La liste des A.L.D. 30

La liste des A.L.D. 30, établie par décret, contient 30 affections qui nécessitent chacune un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :

  • accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • bilharzioze compliquée ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (V.I.H.) ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
  • hypertension artérielle sévère ;
  • maladie coronaire ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • maladie d'Alzheimer et autres démences ;
  • maladie de Parkinson ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • paraplégie ;
  • périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
  • affections psychiatriques de longue durée ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • sclérose en plaques ;
  • scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;
  • spondylarthrite ankylosante grave ;
  • suites de transplantation d'organe ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
    (Art. D. 322-1 du code de la Sécurité sociale, modifié par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004, publié au Journal officiel du 5 octobre.)

Les affections dites « hors liste »

Les maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A.L.D. 30 sont regroupées sous l'expression affections dites « hors liste ». Elles comportent un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Les polypathologies

Le terme polypathologies est employé lorsque la personne, par exemple une personne âgée dépendante, est atteinte de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Exemple « La polypathologie » :

Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels.

Les démarches pour être reconnu en Affection Longue Durée

  • Le médecin ou la personne fait une demande de formulaire de prise en charge d’une ALD à la caisse de Sécurité sociale,
  • Le médecin référent constate que l’état de santé de la personne relève effectivement d’une ALD et établit un certificat médical,
  • La personne adresse la demande de prise en charge ALD et le certificat médical au médecin-conseil de la caisse de Sécurité sociale,

En cas d’accord, une notification de décision du médecin-conseil et une nouvelle carte d’assuré social mentionnant l’exonération pour ALD sont adressées à la personne. Il faut alors mettre à jour sa Carte

Les dépenses prises en charge à 100%

POINT FOCUS :

Seuls les soins et traitements médicaux en rapport avec cette affection sont exonérés du ticket modérateur et pris en charge à 100% : orthophonie, médicaments, kiné si thérapie, soins infirmiers.

Les soins et traitements médicaux qui ne sont pas en rapport avec l'affection de longue durée exonérante sont pris en charge dans les conditions habituelles.

Lors de la prescription médicale, pour différencier les soins et traitements médicaux en rapport avec l'affection de longue durée exonérante de ceux qui ne le sont pas, le professionnel de santé utilise un ordonnancier spécifique.

En cas d’hospitalisation, le forfait journalier reste facturé et éventuellement pris en charge par une mutuelle.

Soins infirmiers : si prescrits par le médecin et faisant partie de la nomenclature des actes infirmiers établis par arrêté ministériel ; certains d’entre eux doivent aussi faire l’objet d’une entente préalable.

 

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